Ankieta medyczna

Oświadczam, że w ciągu ostatnich 10 lat nie zdiagnozowano u mnie lub nie prowadzono leczenia w związku z następującymi chorobami:

• nowotworem złośliwym, białaczką, chorobą Hodgkina, chłoniakiem, mięsakiem lub czerniakiem
• jakąkolwiek z poniższych zmian:
• zmianą przedrakową,
• guzem o granicznej złośliwości,
• dysplazją dużego stopnia,
• poziomem markeru nowotworowego we krwi (PSA) równym 4.0 ng/ml lub wyższym,
• nieprawidłowością w wymazie z szyjki macicy pod postacią zmiany śródpłaskonabłonkowej (HSIL) dużego stopnia (CIN3 +; dużego stopnia dysplazja),
• nieprawidłowym obrazem mammografii (kategoria BI-RADS 3 lub wyższa),
• nadczynnością tarczycy,
• obecnością polipów w jelicie grubym, jelicie cienkim i / lub żołądku,
• znamieniem, które krwawi, stało się bolesne, zmieniło kolor lub powiększyło swój rozmiar; z wyłączeniem sytuacji w których leczenie zostało w pełni zakończone i nie wymaga dalszego postępowania medycznego
• chorobą krwi lub dziedzicznym niedoborem odporności wymagającym leczenia przez okres dłuższy niż jeden miesiąc, wymagającym regularnego lub ciągłego leczenia innego niż tylko specjalna dieta (niedokrwistością aplastyczną, chłoniakiem, białaczką, szpiczakiem, zespołem mielodysplastycznym, niedokrwistością sierpowatokrwinkową, talasemią)
• guzem, guzkiem, torbielą w mózgu lub w strukturach okołomózgowych
• zmianami naczyniowymi lub zaburzeniami krążenia (udarem mózgu, przemijającym atakiem niedokrwiennym ”TIA”, krwotokiem mózgowym, zwężeniem tętnic szyjnych) zaburzeniami w obrębie naczyń krwionośnych mózgowia (malformacją naczyniową, tętniakiem, zakrzepem lub zatorem) w mózgu lub w strukturach okołomózgowych
• postacią choroby serca (zawałem serca, chorobą niedokrwienną serca, zaburzeniami rytmu serca, z wyjątkiem sytuacji nie wymagających postępowania medycznego, wadami zastawek serca, szmerami serca lub gorączką reumatyczną, niewydolnością serca, powiększeniem serca lub kardiomiopatię); może Pan/Pani odpowiedzieć NIE, jeśli był/a / jest Pan
• cukrzycą; (w przypadku, gdy Ubezpieczonym jest kobieta może zostać udzielona odpowiedź NIE, jeśli leczenie dotyczyło wyłącznie cukrzycy ciążowej)
• przewlekłą niewydolnością nerek, chorobą leczoną dializami, marskością wątroby lub przewlekłą niewydolnością wątroby lub zwłóknieniem wątroby.

Oświadczam, że u żadnego z moich naturalnych rodziców lub rodzeństwa przed ich 50-ymi urodzinami, nie zdiagnozowano choroby układu sercowo-naczyniowego (zawału serca, pomostowania aortalno-wieńcowego lub udaru mózgu), wielotorbielowatości nerek lub nowotworu złośliwego jelit, piersi, okrężnicy, jajnika, prostaty, trzustki lub nerek bądź czerniaka.

Oświadczam, że obecnie lub w ciągu ostatnich 6 miesięcy nie miałem/am utrzymujących się lub nawracających objawów, które nie zostały jeszcze zdiagnozowane/zgłoszone lekarzowi: guzek w piersi lub w jądrach, krwawienie z odbytu, krew w moczu, nietypowy kaszel, żółtaczkę, niewyjaśnioną utratę wagi, bóle głowy z rosnącą częstotliwością, zaburzenia widzenia (zamglenie/podwójne widzenie, niewyjaśniona utrata wzroku), niewyjaśnione ubytki słuchu, trudności z mową, osłabienie kończyn, napady padaczkowe, napady drgawkowe lub omdlenia lub nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych krwi (morfologii krwi, kreatyniny, enzymów wątrobowych, markerów nowotworowych lub poziomu wapnia).

Oświadczam, że nie jestem w trakcie planowania lub umawiania się na wizytę lekarską (ambulatoryjną lub w szpitalu), której celem jest omówienie, badanie lub konsultacja w związku z objawami wymienionymi w powyższym pytaniu lub obecnie nie oczekuję na wyniki jakichkolwiek badań, procedur medycznych lub analiz dotyczących tych nieprawidłowości.

Oświadczam, że w ciągu ostatnich 12 miesięcy nie byłam umówiona na badanie rezonansem magnetycznym piersi – MRI (oświadczenie nie dotyczy przypadku, gdy osobą ubezpieczaną jest mężczyzna).

Oświadczam, że nie przeszczepiono lub nie został mi zalecony przeszczep narządu oraz obecnie nie znajduję się na liście osób oczekujących na przeszczep narządu.

Oświadczam, że moje miejsce zamieszkania jest na terenie Rzeczpospolitej Polskiej.

Wyrażam zgodę na udostępnianie przez ERGO Hestię przetwarzanych przez ERGO Hestię moich danych osobowych każdemu innemu zakładowi ubezpieczeń w zakresie potrzebnym do oceny ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji podawanych przeze mnie danych, ustalenia mojego prawa do świadczenia z umowy grupowego ubezpieczenia na życie i wysokości tego świadczenia, a także do udzielenia posiadanych przez ERGO Hestię informacji o przyczynie mojej śmierci lub informacji niezbędnych do ustalenia mojego prawa do świadczenia i jego wysokości.

Wyrażam zgodę na udostępnianie ERGO Hestii moich danych osobowych przetwarzanych przez każdy inny zakład ubezpieczeń, w którym jestem, byłem(am) lub będę ubezpieczony(a) bądź występowałem(am), występuję lub będę występował/a o ubezpieczenie w zakresie potrzebnym do oceny ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji podawanych przeze mnie danych, ustalenia mojego prawa do świadczenia z umowy grupowegoubezpieczenia na życie i wysokości tego świadczenia, a także do udzielenia ERGO Hestii posiadanych przez każdy inny zakład ubezpieczeń informacji o przyczynie mojej śmierci lub informacji niezbędnych do ustalenia mojego prawa do świadczenia i jego wysokości.